文源老師是我碩士論文的口委之一。三年前，研究所畢業四年後，反過來成為文源老師的研究訪談對象。被老師訪談過後，在臉書上寫下當時的感想：
「鈺萍，你有想過在婦產科醫學會發表你現在做的溫柔生產嗎？」文源老師這樣問我。這幾年一直悶著頭做生產，想從實作中蒐集更多實例，來「說服」白色巨塔裡的人。「但是，我回不去了！每年醫學會的年會、各種繼續教育課程，每每『回到』那樣的場域，都讓我頭痛不已，只想逃離。」我跟文源老師這麼說。跨入人文社會科學領域，拓展自己的視野，轉換看事情的角度，不再將自己侷限於「最新的研究」、「最新的科技」的追逐中。放慢腳步，回到醫學史、技術細節去挖掘，在那一連串的「趕路」之中，我們遺失了那些技術？我們知識系統的建立，偏移到怎樣的方向？排擠了那些重要的知識？現代生物醫學的身體觀，該如何重建？想了又想，上周跟文源老師說，「我覺得，我不應該想回到醫學研究的方式，發表這幾年在溫柔生產實作上的發現，要發表也該用STS的方式！」謝謝文源老師的鼓勵，上周剛好翻出2016年到丹麥參訪時作的筆記，想開始來整理，這3年來的實作軌跡。
然後三年過去了，以STSers 為「對象」的論文還沒生出來，倒是先產出一本以一般民眾為「對象」的書：《生產，本該無傷：順勢生產與阿萍醫師的好孕助產所》。
這周因為Covid-19確診隔離，想到把老師的論文 ”Thinking differently with Chinese medicine:’explanations’ and case studies for a postcolonial STS”印出來讀。在這篇論文中，文源老師以中醫爲STS研究方法，用不同中醫師執業的方法為例，討論著「自然」跟英文“nature ”字義上的各個層次解釋，包括：自然包含自然（Ziran as containing nature)、自然超脫自然(Ziran as apart from nature)、自然成為辯證的一種方法(Ziran as patterning)、自然是一種現象(Ziran as appearance)。老師也提出「勢」的概念，用於後殖民STS研究的演變。這些年以來，做著不同於主流體制的生產方式，是該好好來討論一下「順勢生產」這件事了，順的是什麼「勢」呢？
在《生產，本該無傷》頁41中，我提到：「經陰道自然生產」的英文縮寫是NSD（normal spontaneous delivery）。某次，資深主治醫師要求住院醫師在填寫病歷生產紀錄單時，不要寫NSD，因為寶寶是用真空吸引出生的，更讓我重新思考「正常」（normal）與「自然」（spontaneous）的意義。關於「自然」的探問，是從那時埋下種子的，那是我在醫學中心當住院醫師的第一年，1999年。當時資深醫師常跟我們說「正常的生產，其實不需要產科醫師，寶寶會自己跑出來的，那是母親們身體內建的能力。」這樣的解釋，「自然」比較像是「自然而然」會發生的事情，就像“spontaneous”。然而，在我們的工作現場，入院的常規卻是灌腸、點滴、催生藥、胎兒監視器⋯⋯我自己也是如此這般的生了兩胎。歷經婦產科醫師的訓練，在住院醫師訓練的第四年成為母親，到訓練結束成為幫人接生的婦產科主治醫師，不斷在實作中反思。成為母親的過程，在不同的行動者間，在台灣這樣穩固醫院體制中，有什麼事情是不對勁的？一直到ＳＴＳ研究所的學習，才找到方法，找到工具，可以好好來做不一樣的實踐。
在台灣，這些年來對不同於體制內的生產方式，大部分是用「溫柔生產」（gentle birth）來稱呼。這個名詞來自於Barbara Harper的著作，2006年出版的中譯本《溫柔生產：充滿愛與能量的美妙誕生》。Harper是溫柔生產的倡議者與教育者，曾多次來台灣舉辦工作坊。2010年《台灣溫柔生產推廣協會》成立，成立宗旨：本會以研究婦產、生產醫療之學術專業、健全懷孕婦女產程教育、落實婦嬰產後衛教以提高溫柔生產之自然分娩技術促進國民身心健康為服務宗旨。協會成員是醫護專業人員，「溫柔生產」這個名詞在台灣的使用，代表一種降低醫療介入，讓生產「自然」發生的努力。除了「溫柔生產」，關於體制外低醫療介入的生產方式，還有一些稱呼方式，像是人性化生產、友善生產、順勢生產、水中生產、居家生產等。
我從2015年從陽明大學STS研究所畢業，同一年年底從協助好友居家生產出發，2016年恢復執業，身份從全職媽媽與研究生再度成為婦產科醫師，也在同一年成立好孕工作室作為生產改革的實踐。2018年，好孕助產所成立，成為台北市目前唯一的一家助產所，我想建立的醫師與助產師共同照護孕產婦的制度，也漸漸成形。
去年《生產，本該無傷》準備出版時，跟編輯討論書名，幾次來回之後決定用「順勢生產」作為這本書行銷的關鍵字。因為「溫柔生產」在網路世界，已被其他機構的「聲量」佔據。但改用「順勢生產」並不全然是行銷的考量。這些年跟林兩傳醫師合作，將中醫結構治療納入產前準備，與中醫師們一起照護孕產婦。而結構治療強調的，就是「勢」的還原，還原身體原本的勢。於是中西醫的合作，希望中醫師們還原孕婦身體的「勢」之後，生產時在助產師們的陪伴與協助下，產婦與胎兒可以順著他們身體原廠設定的這個「勢」來進行，讓生產順勢、平安、無痛且無傷，而臨床實例也一直在發生中。那麼，如何借用文源老師在這篇論文中提出的方法，試著探問「自然生產」中的「自然」呢？而「順勢生產」跟自然的關係為何呢？
自然包含自然（Ziran as containing nature)
日本人類學家松岡悅子教授，在其關於新生兒出生時間的研究，指出在助產院的出生時間，落在傍晚以後到清晨這段時間，沒有週間上班日與週末的差別。醫院中的出生時間卻在白天工作時間是高峰，而且週末會減少。新生兒的出生時間是寫在我們基因裡的，在穴居採集的時期，白天生產因缺乏幫手，死亡率高，於是漸漸演化為日落之後，大家都回到村落中的時間，一起協助生產。這些年好孕團隊堅持沒有「醫療理由」不催生，不積極醫療介入，儘量讓產婦的產程自然啟動。有時是新月，有時是滿月，孩子們會接二連三地出現。如果是滿月加上大潮，工作夥伴們會互相提醒：可以休息就趕快休息喔，有可能是接二連三的忙碌呢！這些是不曾出現在產科教科書中的提醒，卻是我們這些年來「順應自然」累積的實作經驗，這些，可以成為「科學事實」嗎？如果所有醫學研究，都在醫院中進行，那麼這樣的實作知識，永遠不可能被列為指引，甚至，納入教科書中？
記得在丹麥參訪時，各醫院的助產師都會在產房走道上畫每個月的生產紀錄，助產師跟我說，她們會特別把滿月那天標注下來，我還跟她分享台灣有「農曆」（lunar calender)，好奇著她們是如何記錄月相的變化。她們說滿月那天通常是非常忙碌的一天，助產師們一直有這樣的傳承。可是當我把這樣的標示拿來問產科醫師時，他說他不知道這樣標示的意義， 「只是好玩？（just for fun?）」他這麼說。
自然超脫自然(Ziran as apart from nature)
「心因性難產」這個在西醫產科教科書不曾出現的難產原因，在助產教科書中第一次看到時，讓我陷入沈思。這些年臨床案例屢屢出現，明明產檢狀況良好，產婦身體狀況也沒問題，卻無法「自然生產」的個案。為什麼？每每在接生結束之後的接生筆記，紀錄之餘也問自己，還有什麼沒注意到的？還有什麼可以改進的？還有什麼可以做的？如果生產是「自然而然」會發生的事情，那在「她們」身上發生了什麼事情？為何生產無法自然而然發生？
我觀察到一樣是「心因性難產」，最終需要剖腹，原因卻各不相同。曾經讀取到原因是來自於產婦五歲時的童年創傷，產婦非常驚訝，她以為她已將這段創傷經驗處理好了，怎麼會影響生產。也為這樣的臨床觀察，我開啟了身心靈領域的學習，這些年來學習了臼井靈氣、喜馬拉雅頌缽、巴赫花精、大天使療癒、奧秘魔法。也邀請各種領域（通常是醫療以外）的專家加入團隊，在產前跟產家一起努力。這些看似「女巫」不可說的療癒技法，卻在生產現場屢建奇功，我自己也覺得非常過癮。但這在目前的「科學實證」是無法言說的，甚至被視為怪力亂神，或許在將來的某一天，會找出方法來讓人相信吧！
自然成為辯證的一種方法(Ziran as patterning)
在西醫的訓練過程中，「鑑別診斷」（differential diagnosis）是很重要的一環，我想這跟中醫的辯證是非常接近的過程。 過往在西醫婦產科的訓練，所有產婦入院無論產程進展如何就上催生藥，「就算用不上，產後也可以幫助子宮收縮啊！」大家總這麼認為。然後再依胎兒監視器上胎心音與宮縮的強度、頻率變化，調整催生藥的滴數（濃度）。教科書上寫著，十分鐘內至少要有3次以上的宮縮，才能讓產程有所進展。十分鐘內的宮縮頻率最高可達五次，通常都還是安全的，不會有問題。如果在產程中發現胎心音變化呈現胎兒窘迫，就安排緊急剖腹產。我常想這些胎兒窘迫的情況，有多少是藥物造成的？有多少是可以避免的？但永遠不會有答案，因為不可能有對照組。
開始做順勢生產之後臨床觀察發現，使用催生藥時，子宮收縮會分兩種：藥物濃度累積引發的子宮收縮，就只是子宮收縮；身體自發性的子宮收縮，除了子宮收縮以外，還會有全身性的反應，包括情緒的變化。原因是催生藥不會通過腦循環障壁（blood-brain-barrier)，但身體內生性的催產素會，這些是有科學實證呼應的。有了這樣的臨床觀察發現，對於催生藥的使用，就更加保守與謹慎了。不常規使用催生藥，讓產程「自然」進展，我們遇過5到7分鐘才收縮一次的產婦，一樣順利將胎兒產出。每一個產婦都有自己專屬的子宮收縮頻率與強度，就算是同一個產婦不同胎次，也會不一樣。也因為沒有藥物介入，在「自然」進行的產程變化中，同時配合胎頭下降的速度、子宮頸的變化程度，我們可以猜測不對勁的產程變化問題出在哪兒？是臍帶、胎盤、還是胎位、抑或是母親骨盆的問題。 也得以在險兆發生的初期，接收到訊息，與產家討論接下來的處置。「緊急狀況」並不常見。
自然是一種現象(Ziran as appearance)
跟中醫師合作之後，子癲前症不再是要吃阿斯匹靈來預防的問題；臀位不是到生產時轉不下來就剖腹的無奈；剖腹產過的孕婦，不是終身都得剖腹這樣的單一選擇；妊娠糖尿病不是家族遺傳，而是結構問題。過往遇到妊娠併發症，只能盡量照顧，血壓高就吃降血壓的藥，血糖高就降血糖，卻沒什麼「積極處置」。如果血壓或血糖節節高昇，真的太嚴重的就轉醫學中心生產。
這些年以來，雖已累積近四百個產家，跟中醫師合作調整孕婦身體結構並積極治療之後，早產、妊娠高血壓、甚至連「水腫」這樣在一般孕婦來說很常發生的症狀，都是「個位數」的個案，非常罕見。我們的孕婦反而變成「異常」，常被周遭的親朋好友說「一點兒也不像孕婦」。怎樣才像孕婦呢？孕婦「自然」來說應該是什麼樣子呢？經過中醫師們結構還原的產婦，是更接近「自然」的嗎？在一般的醫療院所與在好孕，你可能會有截然不同的答案。
「鈺萍，你這些年一直說生產可以無痛、無傷，而且生產的時候媽媽都不需要用力，那只是一種最理想的狀態，不可能達到的，對不對？」好友這麼問我。遇到這樣的提問，我通常就會示範那個「萬中選一」的生產過程給朋友看。
產婦以破水為產兆，產程卻一直沒有積極的進展。原本計劃在助產所生產的她，因為破水時間太長，安全的考量住進醫院，開始施打抗生素避免感染。在克服一連串困難之後，好不容易來到全開可以生產了，在水池中產程卻沒有積極的進展。突然，產婦進入冥想狀態，原本收縮時的呻吟也不見了，蹲在水池中的她安安靜靜，我卻觀察到子宮在收縮，胎兒的頭也漸漸從陰道口露了出來，在這樣無聲優雅靜止的兩個收縮中，胎兒順利滑出，會陰完整無傷。我內心激動尖叫著，卻壓抑著不敢發出任何聲音去破壞這寧靜，這「自然」。可是，這是「自然生產」嗎？產婦手上還留著施打抗生素的留置針頭呢！那麼，有順勢嗎？有喔，三天下來，可一直順著產婦與胎兒的勢對應處理著呢！這樣的案例，在一般的醫療院所，早已因為破水時間太長產程無進展而剖腹產了。
