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| 攝影：吳英奇 |
中醫師 吳孟翰
前言
產後的胎盤食用在美國已行之有年，而胎盤料理是工作室的特色之一，前陣子助產師志貞的產家小熙居家生產後亦食用娩出的胎盤，然而卻似乎出現了失眠、口乾舌燥、多汗等等的副作用，而志貞擔心會不會是食用胎盤產生的不良反應。因此本文擬對於產後胎盤的食用做一個概括式的探索，首先我們將爬梳對於胎盤食用的宣稱與科學證據，接下來我們看美國脈絡中產後婦女對於食用胎盤所抱持的想法與身體感受，其中包括了正向的作用與所伴隨的不良反應，並以小熙作為一個醫學知識、實作與身體經驗彼此衝突與交互編織的例子，最後我們從科學、人類學與身體經驗的角度去思考對於胎盤的食用的幾個問題。
胎盤的科學與爭議
根據學者的研究，現代對於產後胎盤的食用約略出現在上個世紀的70年代的美國與墨西哥，是由一群助產師所推動，認為於胎盤中所含有的荷爾蒙有助於產婦的健康。在動物學研究中指出， 哺乳類動物在產後都會出現暫時性的食入胎盤與羊水的行為，主流的假說認為導因於漫長的待產所導致的飢餓，或是為了清理巢穴以免被掠食者察覺等等，總之動物學者認為這個行為肯定對於母親有在生理層面上的助益（Kristal, 2012），哺乳類中唯獨人類與海洋哺乳類動物如鯨魚等並沒有食入胎盤的習慣，而在人類學的調查中，人類社會亦沒有產婦食用胎盤的風俗與儀式，稍後我會再回到這個部分，因此我認為，現代胎盤生理的結合了動物學知識，是讓歐美逐漸吹起產後胎盤食用風潮的原因。
在懷孕的過程中，母體的營養素、荷爾蒙等會透過胎盤傳給胎兒，因此認為會有殘餘的物質存在於娩出的胎盤上，研究指出胎盤中含有的成分大致包括了黃體素、女性素、雄性素、維生素B群、礦物質如鈣、鐵、銅、鋅、hCG、 placental growth hormone、oxytocin、relaxin與placental opioid enchancing factor(POEF)等，POEF則在小鼠模型的研究中發現，可以其可經由促進腦內啡的傳遞路徑而達止痛的效果。然而以上的成分在胎盤中確切的濃度則未有定論，且未有人體實驗研究人類身上的反應，而在作用機轉上，POEF的功能是促進opioids所產生的止痛效果，因此若體內的endophin止痛路徑未啟動時是無法止痛的。除了減少產後疼痛外，胎盤食用的提倡者亦主張，產後食用胎盤的食用可以減緩荷爾蒙遽變所造成的情緒低落，而其中的維生素B群則有助於體力的恢復(Beacock, 2012 )[1]，其他功效還有減少產後出血、促進泌乳、增加體內含鐵量、促進皮膚與毛髮的光澤、促進產後子宮的恢復等等(Field, 1984; Janszen, 1980)，以上宣稱亦是在Selander的研究中婦女選擇食用胎盤的原因，其中最大宗的原因是為了改善情緒，然而必須注意的是，在認為自己有情緒障礙者中有67%是自我診斷，僅37%經專業人員診斷為產後憂鬱（Selander,2013: pp.101-102）。但是這些功用的宣稱事實上並沒有現代科學的實證基礎，例如對於荷爾蒙的改變在產後憂鬱中所扮演的角色尚未明瞭（Coyle et. al.,2015 ），而且在胎盤經過煎煮或是乾燥後所殘餘的荷爾蒙的含量有多少亦是存在爭議之處，且未有相關明確的研究。
在促進泌乳的功效方面，1954年由Soykova-Pacherova等人對於210名婦女(其中初產婦132位而經產婦78位)的研究中指出，86%泌乳量少的女性在服用乾燥的胎盤後，會有乳房體積增大與泌乳量增加的經驗(Soykova,1954)，然而這個研究被認為有重大的瑕疵，因其服用胎盤的時間是在產後四天之內，但此時泌乳量的逐步增加本來就是一件自然的事情（Walker,2011），此外前一胎的泌乳量不足或是乳房未脹大並不表示次胎的哺乳會有困難，此外尚有非雙盲試驗與兩群組樣本數的差異等方法學上的缺陷。此外，胎盤的食用對於哺乳的影響似乎尚存在著爭議，就賀爾蒙的機轉而言，在懷孕時progesterone會抑制泌乳相關的激素胎盤娩出後，黃體素與女性素的下降可啟動泌乳的機制，因此若產後食用胎盤可以補充流失的黃體素與女性素時，是否會造成泌乳上的困難？關於這點有一位美國的IBCLC Sarah Hollister以個人經驗而言認為是有可能的(Hollister, 2017)，在他的文章中寫道：
I have noted many cases with a clear negative effect of placenta pill consumption on milk supply. I find that the sooner a woman stops taking her placenta capsules, the sooner her milk supply will begin to increase. However, if I don’t find out about this fact until after she has consumed the entire 4-6 week course of them, the milk supply often cannot be fully established. Based on my personal experience, placenta pills are likely to suppress a woman’s milk supply by approximately 50%
雖然在Hollister的經驗中有泌乳量在停服胎盤膠囊前後比較，然而我認為許多的因素如生產的過程、早期的肌膚接觸、哺餵的頻率甚至生命早期經驗甚至單純因哺乳困難而尋求泌乳顧問協助等都會造成影響泌乳量的多寡，非僅胎盤食用此單一因素可以解釋，雖然Hollister本身是國際泌乳顧問，但在其文章中並未提及對這些相關的因子考量，因此也很難判斷其宣稱的有效性。
食用胎盤除了考慮其宣稱的成效之外，理應考慮其相應的風險，雖然說胎盤是否能有效地補充賀爾蒙尚有爭議，然而產後的婦人有較大的機率會有血栓(thromobemoblic event)的問題，外源性的estrogen補充如避孕藥等，則因會增加血栓的風險而被美國CDC列為禁忌症。然而，外源性的estrogen所造成的血栓事實上相當罕見，同時也並沒有任何因為食用胎盤所導致血栓的的病例報告與相關研究。此外其他的風險如在處理胎盤時所產生的汙染、或母親本身若有B肝帶原，可能造成他人處理胎盤時的感染，或是懷孕或是分娩時子宮內感染，而胎盤卻未充分加熱，母親食用時亦可能暴露在風險之下。然而我認為歐美與台灣在食用胎盤上具有不同的飲食脈絡，歐美除了有自身的胎盤料理外，其主流的作法是將胎盤乾燥後研粉，裝成膠囊每日服用，所以在接下來產家經驗的敘述中我們會看到他們有一個小小的負面的經驗是會忘記吃，在這過程中或許容易出現變質或是腐敗的問題，美國的胎盤食用產業因此有訂定作業與訓練規範，以期能降低風險。而工作室的胎盤料理似乎不會吃到那麼久，也較沒有保存與運輸的問題。
總結來說，對於產後食用胎盤的主張至今尚未有明確的科學實證，甚至與今日已知荷爾蒙的知識有所衝突，胎盤的食用在理論上具有風險，但至今亦無個案報導與相關的研究。
文化、身體與產家經驗
在大略的敘述了胎盤食用的科學證據與爭議後，我們接下來爬梳產後婦女對於食用胎盤的自身經驗。2013年Jodi Selander等人的對於189位產後婦人食用胎盤的動機與經驗的問卷研究中發現，有40%的婦女認為他在在食用胎盤後可以改善不良的情緒，此外26%認為疲勞有所改善，15%認為促進泌乳而7%感覺到產後出血減少。在不良反應的經驗中，69%的人沒有感受到任何不良的反應，其中約有7%的人對於胎盤的不良氣味感到不適。另外有4%的人有頭痛的反應，另外剩下的20%則有子宮的絞痛、出血量增加、消化不良等等。總體來說，75%的人認為有相當正面的經驗，而20%的人亦持正面的感受，僅1%的人認為沒有正面的經驗。相對在負面的體驗上，92%的人不認為有任何的負面經驗，7%的有輕微的負面感覺，僅1%的人有負面到非常負面的感受(Selander 2013)。然而本研究並非嚴格的RCT研究，在189位訪問者中，以白人、年收入大於五萬美金的中產階級、大學學歷者為主，亞裔與其他族裔、社經地位則相對少數，並是以網路問卷為主，因此會有不小的取樣誤差。而在食用的動機方面，作者表示許多所欲改善的情緒憂鬱與低落，常是病人自我診斷，並非嚴格意義的產後憂鬱症，而在Moberg的書中亦提到，產後因為賀爾蒙遽變所出現的情緒低落需要與產後憂鬱加以區分(Moberg 2014, p.98)
我們身處的文化不僅影響了我們的認知與知識內容，身體史與醫學史的研究告訴我們，我們的身體經驗同樣的受到社會文化與知識的影響（Davison,1987），小熙的經驗其實具體而微的反映了身處於廣義的華人文化中所特有的性別、身體與醫學知識的衝突。在中醫婦科肇始的北宋時期，認為女性的身體以血為主，男子以氣為主，疾病在男女身體上有不同的現象，在治療上亦有不同的考量，尤其在女性行經與產後後因為血的流失與空虛，使身體處在一個容易受到風邪與外在邪靈侵襲的狀態，加上婦人娩乳是十死一生的大故，臨盆時不只要設帳安盧，亦採咒禁之術求生產順利與辟邪，行經與生產後的身體亦被認為是一個需要嚴加防護的身體（Furth, 1999）。而在明清時期則出現了認知上的轉折，疾病男女的身體表現上都是一樣的，女性唯有經帶胎產與男性不同，當時在醫學上認為生產是一件天生自然的事，只待其瓜熟蒂落即可，然這並不意味著生產的風險在明清時期大幅降低，而是在新儒學的影響下，多子多孫被認為是孝順的表現，同時因為男女之防漸嚴，男性醫師對於婦人在醫療的介入空間逐漸降低之故，女性的醫療知識與實作多掌握在同為女性的醫療工作者如醫婆、藥婆與穩婆手上。然而這些醫療知識並非如科學革命一般，新的典範會完全的取代舊的典範，而是一種多重複合的形式共同存在於社會與知識空間之中，如今我們認為女性在生理期後需要服用四物湯來補充流失的血，產後做好月子可以預防年老時的諸多病痛，帝國末年西方醫學進入中國與台灣，在許多的面向上與中醫融合、嫁接與誤植，形成了更繁複的專業與常民知識風貌，訴諸傳統主義的體質概念更是充斥在我們的生活之中，在診間中病人常會關切自己是什麼體質？身體內是不是有些很重的濕氣等等，產婦對於自我平時的體質認知，結合了產後對於虛損的投射，加上照顧寶寶的壓力與疲憊下，許多時候這些難以避免的身體認知的衝突、焦慮都會反映在對於其所偏重的身體經驗之上，小熙認為他平常的體質就比較虛寒，（因為她）冬天手腳容易冰冷，產後人家說都會比較虛，為什麼他反而會全身發熱、睡不著、一直盜汗和嘴破等等，即使我們看起來這可能是產後排水的正常生理現象，然在她結合了不同典範的醫藥知識與意象後，將其連結到因為食用胎盤所造成的火氣[2]，但這樣的身體經驗卻不出現在Selander的研究之中。
在哺乳動物中，人類的確處在一個特殊的位置，許多的哺乳動物母親都有食用胎盤的本能，連我們最接近的親戚--黑猩猩--亦然，唯獨人類似乎沒有這樣的本能與習俗，因此，人類學家對179個跨文化的民族誌比較研究中，發現僅墨裔美人這個民族具有母親在產後食用胎盤的風俗，且是近晚才出現，並無確切的證據指出墨西哥族裔在產婦食用胎盤上具有共同且穩定的文化傳統，推測是前述70年代才由助產師所推動的新文化。在非母親食用胎盤的行為中，1934年的一份民族誌中提及，在馬來西亞的馬勒庫拉島原住民族，新生兒的父親會食用由胎盤做成的布丁，中國與越南的傳統醫學會用胎盤作為治療肺癆與虛損的藥物[3]，亦有紀錄發現這些區域的護理人員與助產人員會食用其照顧的產婦所娩出的胎盤，但這些社會都沒有認為產後的母親是食用胎盤的族群。大多數的文化都認為胎盤與胎盤的處理具有特殊的意義，胎盤被認為是母親的另一個孩子；是新生兒的手足，或是代表了母親與孩子的連結，或與神靈、自然或是祖先的連結，適當的處置胎盤：不論是掩埋或是懸掛在樹梢，將會影響母親與孩子甚至是整個社群未來的健康與命運（Young et al.,2010 ;Davison, 1985）。中國傳統認為胎盤的處置影響了孩子一生的命運，因此產後埋胞是一件大事，從秦漢時代就有如「禹藏埋胞圖」這樣的方書提供指引，宋明時候之後雖逐漸簡化埋胞的儀式，但胎盤終究非用以食用，但出現在本草綱目中的紫河車似乎意味著更深層的階級與文化衝突，此外，在台灣過去對於胎盤的信仰與儀式方面，我亦尚未找尋到相關的研究，我想這都是有待進一步的探索的領域，但也暫無法於此處討論。Hollister亦認為，將胎盤食用認為是中國傳統醫學實作的這個說法，事實上是一種訴諸傳統主義的訛誤。
結論
懷孕、分娩與產後的幼兒哺餵並非是由自然所劃分、三個依序而截然不同的生命歷程，賀爾蒙與身體的、心理的變化都是互相扣連與相應，在自然狀態下理應下降的荷爾蒙，在食用胎盤這種半人為的補充下，雖然或許可以減緩產後的不適，促進母親的wellbeing，然而在人體這個複雜而緊密相依的系統中，是否會發生其他我們意想不到、非線性的交互作用？在日常的實作中我們如何去觀察與預防其風險？若我們暫且放下前述的科學宣稱，從更廣泛的角度去看待胎盤食用這件事，在Selander的研究中，有一個個案所敘述的經驗特別起我的注意：一位生了六胎的母親表示，她感覺與老么—服用胎盤的那個—有種特殊的連結（bond），不只他自己這樣覺得，連周圍的親友也有同樣的感覺，即使胎盤早已不在許久（Selander, 2013: p.106）這個經驗敘述讓我覺得，胎盤的食用在不同的行動者之間，可不可能被賦予了各自不同的意涵？而當我們要在科學證據尚不明確的情況下，為何與如何將胎盤的食用融入於溫柔生產的脈絡之中？使其不會成為一個與科學知識和文化意涵有著雙邊斷裂的孤立實作？我認為所有的文化都是處在不斷in-the-making的狀態之中，即使在過去傳統文化中對於胎盤的重視如今已不復見，胎盤的食用也並非根植與營養於傳統文化的子宮之中，然這並不妨礙我們對於一個新的文化的打造與意義的賦予，從前面所述母子連結經驗，我們是否有可能透過胎盤食用的儀式與宣稱， 使之成為一種能在社群中彼此共享的、溫暖而緊密的連結經驗？所串連的不只在母子，更是一種廣泛存在於家庭成員間的親暱的連結？
最後，初步綜觀對於胎盤食用的不同研究多會引用到Jodi Selander一系列的論文，但我認為需要注意的是Selander本身在一家位於拉斯維加斯的Placenta Benefits的私人公司服務，美國西岸有許多的私人機構提供胎盤的膠囊封裝處理，似乎是個逐漸興盛的產業，因此Selander本身在進行研究時是否會有因利益上所造成的偏差，而過度的鼓吹或放大母親在食用胎盤食的正向經驗？
參考資料
Beacock, M. (2012). Does eating placenta offer postpartum health benefits? British Journal of Midwifery,20(7), pp.464–469.
Field, M. (1984). Placentophagy. Midwives Chronicles, 97(1162), pp.375–376.
Furth, Charlotte.(1999). A Flourishing Yin: Gender in China's Medical History: 960–1665,Berkeley: University of California Press,
Janszen, K. (1980). Meat of life. Science Digest Nov/Dec, pp.78–81, 122.
Coyle, C. W., Hulse, K. E., Wisner, K. L., Driscoll, K. E., & Clark, C. T. (2015). Placentophagy:
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Davison,J.R. (1985), The shadow of life: Psychosocial explanation for placenta ritual. Culture, Medicine &Psychiatry 9(1): pp.75-92.
Davison, Arnold.(1987).Sex and the Emergence of Sexuality. Critical Inquiry, 14(1), pp.16-48.
Kristal, M. B., DiPirro, J. M., & Thompson, A. C. (2012). Placentophagia in humans and nonhumanmammals: Causes and consequences. Ecology of Food and Nutrition, 51(3), pp.177–197.
Moberg, Kerstin Uvnas.(2014). Oxytocin: The Biological Guide to Motherhood. Texas, Praeclarus
Press.
Sarah Hollister : https://www.happygoatproductions.com/blog/2017/9/6/a-lactation-consultants-perspective-on-placenta-encapsulation
Selander, J., Cantor, A., Young, S. M.,& Benyshek, D. C. (2013). Human maternal placentophagy: A
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Soykova´-Pachnerova´, E., Brutar, V., Golova´, B., & Zvolska´, E. (1954). Placenta as a lactagogon.
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Walker, M. (2011). Breastfeeding management for the clinician: Using the evidence (2nd ed.).Sudbury,MA: Jones and Bartlett Publishers
Young, S. M., & Benyshek, D. C. (2010). In search of human placentophagy: A cross-cultural survey ofhuman placenta consumption, disposal practices, and cultural beliefs. Ecology of Food and Nutrition, 49(6), pp.467–484.
