2016年4月24日 星期日

多補多健康?


定期的月子中心查房,產婦問,朋友特地從美國買了這瓶維他命滴劑回來給她,說要幫寶寶補充營養,問我有沒有需要。
看著這行“ a multivitamin for breastfed infants “(中譯:給哺乳寶寶的複合維生素),我跟同事說,不得不佩服這家配方奶公司的行銷。

隨著哺乳率的上升,配方奶市場大幅縮減,各公司只好發展其他的商品,例如上述的嬰幼兒營養補充品。我跟這對夫妻討論母奶中的各種營養素,都是來自媽媽的飲食攝取。在懷孕與哺乳期,母體的腸道對於各種寶寶需要的營養素,通透與吸收會增加,而且會轉換成寶寶好吸收的樣態,再進入母乳之中。與其餵寶寶滴劑,不如媽媽攝取多元豐富的營養。

「來,
媽媽跟我說一次,我很健康,我能提供寶寶完整的營養。」我說。

「那媽媽自己把這瓶喝掉,說不定比較有用!」先生這麼說,還真有道理。

我想起前幾年,關於WHO純母乳哺育至六個月的爭議。

世界衛生組織(WHO)嬰幼兒餵食建議是前六個月純母乳哺育,約六個月後開始添加副食品,關於添加的方式、副食品的選擇,都有詳細的列表建議,而且資料來源有發展中國家,也有已開發國家。

對於WHO這樣的建議,一直都有人想挑戰。2011年刊載在《英國醫學期刊》(BMJ)的〈六個月純母乳哺育:證據有多充分?〉(Six months of exclusive breastfeeding: how good is the evidence?)的期刊論文,質疑WHO純母乳哺育至六個月大的的建議。這篇論文刊出之後,引發了國際間不小的爭論。

後來世界衛生組織(WHO)、母乳哺育醫學會(ABM)、聯合國兒童基金會(UNICEF)都陸續針對這篇論文提出聲明與建議,仍然維持純母乳哺育至六個月大,之後添加副食品的建議。一如STS  學者 Sismondo 對藥廠的研究,藥廠為了短時間內優先讓藥物上市,雇用了許多「幽靈寫手」(ghost writers)製造「知識」。
Sismondo他用「推進」(push)這個字形容,雖不認為製藥產業是在「捏造」知識,但他們確實用「推進」的方式,讓生技知識產出走向特定的方向,偏差(bias)也由此而生。在嬰幼兒餵食的相關研究上,有多少是配方奶廠商「推進」出來的知識呢?這其中的偏差是否會將嬰幼兒餵食政策導向一個有利藥商的偏差方向?

在世界各國推行母嬰親善措施,並遵守醫藥業市場自我約束的行為基準CODE規範,廠商無法以「自由市場經濟」為由為所欲為。然而在科學知識的產出上,卻沒有CODE的規範,臨床醫學研究的研究者,是否都願意揭露自己的利益關係?

《英國醫學期刊》〈六個月純母乳哺育:證據有多充分?〉期刊論文刊出後,引起下方醫學專家們諸多回應,舉許多醫學實證來反駁這個研究。例如提早給予副食品,對寶寶造成感染的風險,比缺鐵缺鈣還嚴重;也有專家發表文章一一點出文章中誤導大眾的部分。
其中一位助產士Powell 提出「我發現此篇論文四位作者中有三位,在過去三年間曾接受配方奶或是嬰兒食品公司的諮詢工作或是研究經費贊助。」實在讓人無法忽視研究偏差的可能性。

2001年世界衛生組織將原本4-6個月添加副食品的建議,改為純母乳哺育6個月,之後添加副食品。這建議是依據WHO合宜的純母乳哺育時間專家諮詢會議結果,主要參考Karamer 與 Kakuma在2002年提出的一個系統性回顧實證報告。
當時專家諮詢會議的結論是,6個月開始添加副食品對母親與嬰兒都有許多益處。如果媽媽營養均衡,寶寶是足月健康兒,那母乳的營養在頭六個月是充足無虞的。這個系統性回顧報告一直在持續更新,到了2012年都還是維持這樣的建議。
的確在一些特定的情況下,寶寶是有可能面臨一些微量元素不足的狀況。Dewey在2006年發表的研究實證就已經指出,對高危險寶寶補充鐵滴液來預防缺鐵,比在六個月前就補充副食品有效。有些時候,純母乳哺育寶寶可能會有維他命攝取較少的情況。像是不太曬太陽的寶寶有可能維他命D缺乏;全素食媽媽維他命B12較不足,寶寶有可能也會跟著有維他命B12不足的狀態;當媽媽體內維他命A或是維他命B6與核黃素攝取不足時,寶寶體內這些維他命濃度也可能會低。但是除了上述這些情況外,前六個月純母乳哺育的寶寶,並不會有維生素缺乏的情形。若寶寶有維生素缺乏的情況,反而必須改善媽媽的飲食或是補充維他命(維他命A、B6、B12、核黃素)或是給寶寶滴液(維生素D),而不是提早給寶寶副食品。

以往台灣也發生過嬰幼兒餵食的爭議。1980年,美國國會通過規定嬰幼兒奶粉成分必須合乎國家規定才能叫「嬰兒配方奶粉」,美國賓州大學醫學院兒童腸胃科副教授黎亞科拉斯指出,嬰幼兒日常飲食(包含嬰兒配方奶粉)中,蛋白質的含量應該佔每日攝入熱量的15%,而且必須包括11種必須胺基酸,其蛋白質需求量每天每公斤為0.7-2.5公克左右才足夠。
於是各家奶粉廠商都紛紛在他們的實驗室中進行各項的研發,1983年亞培藥廠台灣分公司原本以生產製藥為主,之後他們也開始研發生產涉足嬰幼兒奶粉的市場,製造從零歲到十歲的孩童的奶粉製品,範圍也包含了嬰幼兒、早產兒或過敏體質嬰幼兒。
在1985年1月份幾所醫學院的小兒科和生化科教授,為了母乳和配方奶問題爆發論戰。
這場配方奶、母乳之爭,在當時是無定論,導因是在1984年推出新嬰兒奶粉配方時的宣傳資料。當時資料中引用了有關母乳中含多氯聯苯和B型肝炎病毒的研究報告,所以認為哺餵母乳也不見得安全,還是新牌子的配方奶粉較好與安全,因此引發了擁護哺餵母乳的小兒科教授與生化專家的論戰。專家們各有立場,也各有所依,最後還是讓民眾一頭霧水,無所適從。


回頭看看這些實驗室製造出來的「科學知識」,真的是客觀中立的嗎?令人悲傷的如同Collins與Evans在討論「專業知識」時提出,「科學藉由邏輯與實驗可以解決所有問題的夢想,在二十世紀已經粉碎。」實在是資本主義過度擴張的濫觴。

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